Omdlenie

Doskonały przegląd omdlenia Kapoor (wydanie z 21 grudnia) nie wspomniał o arytmogennej dysplazji prawej komory jako możliwej przyczyny omdlenia. Chociaż jest to rzadkie, ten stan dotyczy innych zdrowych młodych osób i może być śmiertelny. Lekarze muszą mieć wysoki stopień podejrzenia w celu zdiagnozowania tego stanu, ponieważ badanie fizykalne często nie jest godne uwagi. Klasyczny elektrokardiogram pokazuje odwrócone załamki T w prawidłowych odprowadzeniach przedsercowych, ale może być odczytywany jako normalny.2 Ponieważ ten stan często tylko rażąco wpływa na prawą komorę, szczególnie na wczesnym etapie procesu chorobowego, diagnoza może zostać pominięta w badaniu echokardiograficznym. Subtelne zaburzenia tej komory mogą zostać przeoczone, chyba że czytelnik echokardiogramu zostanie ostrzeżony o podejrzeniu dysplazji prawej komory.
Ponieważ omdlenia w dysplazji prawej komory (a także u pacjentów z anormalnymi tętnicami wieńcowymi) często występują podczas wysiłku3 u pacjentów, u których nie ma strukturalnej choroby serca, nie zgadzamy się z oświadczeniem Kapoor, że epizody związane z ćwiczeniami u sportowców bez choroby serca są także przykłady omdleń neurologicznych. Uważamy, że omdlenie podczas wysiłku u wszystkich pacjentów zasługuje na dokładną analizę, w tym echokardiografię z dbałością o prawą komorę i prowokacyjny test na arytmie, takie jak test wysiłkowy lub badanie elektrofizjologiczne, zanim choroba zostanie przypisana do omdlenia neurokardiogennego.
Ralph J. Verdino, MD
Francis E. Marchlinski, MD
University of Pennsylvania Hospitals, Philadelphia, PA 19104
3 Referencje1. Kapoor WN. Omdlenie. N Engl J Med 2000; 343: 1856-1862
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G, i in. Dysplazja prawej komory: raport 24 przypadków dorosłych. Circulation 1982; 65: 384-398
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Corrado D, Basso C, Thiene G, i in. Spektrum kliniczno-patologicznych objawów arytmogennej kardiomiopatii prawej komory / dysplazji: badanie wieloośrodkowe. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1512-1520
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dr Kapoor prawidłowo wskazuje, że omdlenie u pacjentów w podeszłym wieku jest szczególnie trudne do oceny. W rzeczywistości niektórzy starsi pacjenci zaprzeczają występowaniu epizodów omdlenia i występują tylko z nawracającymi niewyjaśnionymi upadkami. W jednym z badań wykonano masaż tętnic i zatok u 132 kolejnych pacjentów w wieku powyżej 65 lat, którzy zostali skierowani do poradni omdleń w celu zbadania nawracających niewyjaśnionych zawrotów głowy, upadków i omdlenia. W sumie 59 pacjentów miało trwałą, powtarzalną nadwrażliwość na szyjną zatokę, a 17 z nich zaprzeczyło epizodom omdlenia, a zamiast nich wystąpiły zawroty głowy lub upadki o nieznanym pochodzeniu; u 12 z tych pacjentów utrata przytomności była obserwowana podczas masażu tętnicy szyjnej i zatok, a pacjenci mieli później amnezję wsteczną dotyczącą zdarzenia. Dlatego omdlenia należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej starszych pacjentów, u których występują niewyjaśnione upadki.
Francisco José Fernández-Fernández, MD
Pascual Sesma, MD
Szpital Arquitecto Marcide, 15405 Ferrol, Hiszpania
Odniesienie1 McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Charakterystyka kliniczna zespołu naczynioruchowego, sercowo-krążeniowego i mieszanego zatoki szyjnej u osób w podeszłym wieku. Am J Med 1993; 95: 203-208
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Kapoor odpowiada:
Do redakcji: Komentarz autorstwa dr. Verdino i Marchliński w odniesieniu do dysplazji prawej komory całkowicie zgadzają się z centralnym punktem mojego artykułu, że najważniejszym czynnikiem w ocenie omdlenia jest ustalenie, czy pacjent ma strukturalną chorobę serca. Zauważyłem, że epizody związane z ćwiczeniami u sportowców bez chorób serca są przykładami omdleń neurologicznych. Dysplazja prawej komory jest z pewnością chorobą serca i wymagałaby od lekarza rozważenia arytmii i przeprowadzenia dodatkowej pracy.
Jeśli chodzi o wykrywanie dysplazji prawej komory, zgadzam się z tym, że konieczny jest wysoki wskaźnik podejrzeń. Porażenie wysiłkowe u dowolnego pacjenta wymaga oceny za pomocą echokardiografii i testów wysiłkowych w celu wykrycia ewentualnej przyczyny sercowej dla tego objawu. Oprócz dysplazji prawej komory należy wziąć pod uwagę bardziej powszechne przyczyny, takie jak niedokrwienie, wada zastawkowa serca, kardiomiopatia przerostowa i nadciśnienie płucne, co zauważyłem w Tabeli 2 mojego artykułu. Dokładna ocena pacjentów z omdleniem wysiłkowym może wykryć dysplazję prawej komory, jeśli jest obecna.
Komentarze dr. Fernández-Fernández i Sesma, dotyczące upadków osób starszych, mają znaczenie dla oceny upadków. Skupiłem się szczególnie na omdleniu. Jeśli chodzi o ocenę upadków osób w podeszłym wieku, zgadzam się, że należy wziąć pod uwagę krótkie arytmie, ponieważ niektórzy pacjenci mogą nie pamiętać o utracie przytomności i dlatego mogą prezentować upadki, a nie omdlenia.
Wishwa N. Kapoor, MD
University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA 15213-2582
[więcej w: kikut krukenberga, opaska esmarcha, marska nerka ]
[więcej w: wodonercze obustronne, tu vesicae urinariae, vesicae urinariae ]