Inwazyjna Aspergilloza płucna związana z terapią infliksymabem

25-letni mężczyzna z fistulizującą chorobą Leśniowskiego-Crohna zaczął odczuwać wysoką gorączkę, duszność i produktywny kaszel pięć dni po otrzymaniu pojedynczej dożylnej dawki 5 mg monoklonalnego przeciwciała przeciw czynnikowi martwicy nowotworu . (anty-TNF-. przeciwciało, infliksymab, Centocor, Malvern, Pa.) na kilogram masy ciała. Jego obecne leki nie zawierały kortykosteroidów ani innych leków immunosupresyjnych. Roentgenogram klatki piersiowej wykazał masywne, obustronne nacieki, a badanie laboratoryjne wykazało podwyższoną wartość białka C-reaktywnego i leukocytozę. Otrzymał leczenie dożylnymi antybiotykami o szerokim spektrum działania. W ciągu 24 godzin po przyjęciu do szpitala rozwinęła się niewydolność oddechowa. Do uzyskania odpowiedniego natlenienia potrzebne było wsparcie wentylacyjne i pozaustrojowe natlenienie membranowe. W dniu 7 Aspergillus fumigatus hodowano z hodowli wydzielin tchawicy, ale uznano go za nieistotny klinicznie. Leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów rozpoczęto z powodu zespołu niewydolności oddechowej dorosłych. W dniu 13 hodowle wydzielin tchawicy i płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego wielokrotnie dawały A. fumigatus i rozpoczęto leczenie liposomalną amfoterycyną B (3 mg na kilogram dziennie). Wyniki badań bakteriologicznych i wirusologicznych pozostały negatywne. Wyniki analiz dla TNF-. i antygenu aspergilusowego na seryjnych próbkach osocza były negatywne. Rozwinęło się hemothorax. Próbki pobrane podczas torakotomii w 22 dniu wykazały wzrost A. fumigatus, a wyniki testu antygenu były pozytywne. Pomimo intensywnego leczenia pacjent zmarł z powodu niewydolności wielonarządowej i wstrząsu septycznego w 24. dniu. Badanie tkanki płucnej po odrodzeniu wykazało inwazyjny wzrost rozszczepionych strzępek, a hodowle ujawniły A. fumigatus.
Ogólnoustrojowe stosowanie przeciwciał anty-TNF-. nie jest znanym czynnikiem ryzyka inwazyjnej aspergilozy. O ile nam wiadomo, jest to pierwszy odnotowany przypadek inwazyjnej aspergilozy związanej z tym leczeniem. Pacjent nie miał znanych czynników ryzyka związanych z inwazyjną aspergilozą. Nie miał neutropenii; nie przyjmował kortykosteroidów ani innych leków immunosupresyjnych przez trzy miesiące przed otrzymaniem leczenia anty-TNF-.; i nie miał wcześniejszej infekcji grypowej ani żadnych znanych ekspozycji na aspergillus. Poza tym był niepalącym i nie używał marihuany.
Uważa się, że TNF-. odgrywa główną rolę w immunopatologii zapalnej choroby jelit, a kilka badań wykazało kliniczną korzyść z infliksymabu.1-3. Infliksymab zmniejsza stan zapalny jelit poprzez wiązanie i neutralizowanie TNF-. na błonie komórkowej i przez niszczenie komórek produkujących TNF-. we krwi. Jednak TNF-. odgrywa również główną rolę w rekrutacji neutrofili do płuc w odpowiedzi na patogeny, takie jak A. fumigatus. 4,5 U myszy normalnych i neutropenicznych neutralizacja TNF-a za pośrednictwem przeciwciał powodowała wzrost śmiertelności po prowokacji dotchawiczej za pomocą A. fumigatus. 5
Poważne powikłania infekcyjne przy użyciu infliksymabu zgłaszano rzadko, chociaż częstość zakażeń górnych dróg oddechowych infliksymabem jest większa niż w przypadku placebo.1
Systematyczne stosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko TNF-. u pacjentów z chorobą zapalną jelit zwiększa ryzyko poważnych infekcji oportunistycznych poprzez hamowanie odpowiedniej odpowiedzi TNF-. Praktycy powinni zdawać sobie sprawę z tego ryzyka podczas leczenia pacjentów z przeciwciałami anty-TNF-..
Adilia Warris, MD
University Medical Center St. Radboud, 6500 HB Nijmegen, Holandia
Arvid Bj.rneklett, MD, Ph.D.
Dr Peter Gaustad, doktor nauk medycznych
Szpital Narodowy Uniwersytetu w Oslo, 0027 Oslo, Norwegia
5 Referencje1. van Deventer SJH. Leczenie choroby Crohna przeciwciałem przeciw TNF. Ann Rheum Dis 1999; 58: Suppl I: I-114
CrossrefGoogle Scholar
2. D haens G, van Deventer S, van Hogezand R, i in. Endoskopowe i histologiczne gojenie się z infliksymabem przeciw czynnikom martwicy nowotworu w chorobie Leśniowskiego-Crohna: europejskie badanie wieloośrodkowe. Gastroenterology 1999; 116: 1029-1034
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJH, i in. Krótkotrwałe badanie chimerycznego przeciwciała monoklonalnego cA2 na czynnik martwicy nowotworów . dla choroby Leśniowskiego-Crohna. N Engl J Med 1997; 337: 1029-1035
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Schelenz S, Smith DA, Bancroft GJ. Odpowiedzi cytokin i chemokin po prowokacji płuc z Aspergillus fumigatus: obowiązkowa rola TNF-alfa i GM-CSF w rekrutacji neutrofili. Med Mycol 1999; 37: 183-194
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Mehrad B, Strieter RM, Standiford TJ. Rola TNF-. w obronie gospodarza płucnego w mysiej inwazyjnej aspergilozie. J Immunol 1999; 162: 1633-1640
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Powyższy list został skierowany do Centocor, producenta infliksymabu, który oferuje następującą odpowiedź:
Do redakcji: Zakażenia grzybicze u pacjentów leczonych infliksymabem są rzadkie. W dniu 31 stycznia 2001 r. Ponad 2000 pacjentów otrzymywało infliksymab w badaniach klinicznych. Infekcje grzybicze wystąpiły tylko u dwóch z tych pacjentów (<0,1%). Jeden pacjent, opisany w poprzednim raporcie, rozpuścił kokcydioidomikozę podczas jednoczesnego otrzymywania kortykosteroidów i metotreksatu z infliksymabem, a inny pacjent w kontrolowanym badaniu, który jest obecnie ślepy, miał kryptokokowe zapalenie płuc; nie wiadomo, czy pacjent otrzymywał infliksymab, czy placebo.
Od czasu zatwierdzenia infliksymabu przez Food and Drug Administration na chorobę Leśniowskiego-Crohna w 1998 roku i na reumatoidalne zapalenie stawów w 1999 roku, prawie 115 000 pacjentów otrzymało infliksymab. Doniesienia po wprowadzeniu do obrotu udokumentowanych ogólnoustrojowych infekcji grzybiczych do 31 stycznia 2001 r. Ujawniły następujące: sześć przypadków aspergilozy, w tym przypadek opisany przez Warris et al. (trzy z nich obejmowały leczenie z głęboką immunosupresją w przypadku choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi przed leczeniem infliksymabem w tej chorobie), pięć przypadków zapalenia płuc Pneumocystis carinii, trzy przypadki histoplazmozy (jedno pierwotne i dwa rozsiewane), jeden przypadek sepsy z kokcydioidomikozą wspólne, trzy przypadki ogólnoustrojowych zakażeń candidą i pięć przypadków ogólnoustrojowych nieokreślonych zakażeń grzybiczych (kilku pacjentów z candida lub nieokreślonymi zakażeniami grzybiczymi miało centralne cewniki żylne, z całkowitym żywieniem pozajelitowym lub bez niego). W prawie wszystkich tych przypadkach obserwowano jednoczesną immunosupresję, w tym leczenie kortykosteroidami, azatiopryną, metotreksatem lub merkaptopuryną.
Korzyści z infliksymabu w chorobie Leśniowskiego-Crohna i reumatoidalnym zapaleniu stawów są dobrze znane Infliksymab zm
[hasła pokrewne: kortykotropina, papaweryna doz, złamanie wyrostka poprzecznego ]
[więcej w: paroksetyna, infliksymab, olx zbaszyn ]